공제금 지급 청구서

공제금 지급 청구서

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공제금지급청구서

 

전국화물자동차공제조합 지부장 귀하

 

다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.

 

공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인)

접수번호 : -

계약번호		조합원(사)명		차량번호			계약기간	. . . . . .
사고일시	. . :	사고장소					유효기간	. . . . . .
청구내역	자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체					청구금액	금 원정 ￦
구 분	□대인공제Ⅰ,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제

 

위 임 장

 

전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.

 

청구 및 영수

지급(청구포함) 년 월 일

 

공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인)

 

 

전국화물자동차공제조합

 

전국화물자동차공제조합 지부장 귀하

 

다음과 같이 손해가 발생하였기에 공제금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

청구내용에 대하여는 사실과 틀림이 없으며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.

 

공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인)

접수번호 : -

계약번호		조합원(사)명		차량번호			계약기간	. . . . . .
사고일시	. . :	사고장소					유효기간	. . . . . .
청구내역	자동차공제 약관에 따라 법률상 손해 배상금 일체					청구금액	금 원정 ￦
구 분	□대인공제Ⅰ,Ⅱ․□대물공제․□자기차량공제․□종사자재해공제․□적재물공제

 

위 임 장

 

전국화물자차운송사업자공제조합 지부장에게 위 손해에 대한 공제금에 관한 권한 일체를 위임합니다.

 

청구 및 영수

지급(청구포함) 년 월 일

 

공제조합원 주 소 : 상 호 : 연락처 : 성 명 : (인)

 

 

전국화물자동차공제조합

 

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